Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica, multissistêmica, de causa desconhecida e de natureza auto-imune, caracterizada pela presença de diversos auto-anticorpos (anticorpos contra as estruturas celulares da própria pessoa). Evolui com sintomas clínicos variados, com período de exacerbação e período de remissão. É uma doença rara, atingindo especialmente as mulheres na proporção de dez mulheres para um homem, com prevalência de 50/100.000 habitantes.

I.    Introdução

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença de natureza inflamatória com acometimento difuso do tecido conjuntivo (Porto, 1994). Acomete em maior grau mulheres em uma faixa de idade entre 18 aos 40 anos. É uma perturbação primariamente imunológica sendo considerada por muitos autores como um protótipo das colagenoses. Sabemos que tais doenças têm como aspecto característico o potencial de envolver todos os derivados mesenquimais (vasos, serosas, articulações, músculos, rins, pulmões, tubo digestivo e do tecido cutâneo), variando apenas com que um ou outro compartimento é afetado. Dentro de tal contexto se desenvolve o LES vindo à partir desta premissa sua explanação clínica e laboratorial.

II.    Definição

Lúpus eritematoso sistêmico é uma doença auto-imune de caráter sistêmico e inflamatório com produção de anticorpos contra o próprio organismo. Há formação de imunocomplexos antígeno anticorpo. Dentre eles, os mais importantes são os antígenos nucleares. Formam-se portanto, anticorpos antiDNA, antiSm, AntiRNP ( ribonucleoproteína), anti-histona.

Outros anticorpos importantes:

Anti-plaquetas;

Antilinfócitos;

Anti-endotélio.

Estes causam respectivamente plaquetopenia, linfopenia e vasculites.

Anti-heparina-sulfato e anti-colágeno tipo IV (membrana basal).

Presença de anti-histona ocorre na síndrome "lupus-like" - que é provocada por medicamentos como a hidralazina (hidroclorotiazina - diurético), procainamída.

No Lúpus, as manifestações mais graves que levam a óbito são mais devidas a sepse. Mas também pode ser por insuficiência renal ou afecção do SNC.

III.    Manifestações Clínicas

A evolução e início do LES são muito variáveis. As apresentações consideradas típicas, ou seja, que envolvem a presença associada de erupção em asa de borboleta no rosto, artrite, febre, fadiga extrema, crises convulsivas e síndrome nefrótica são na verdade restritas apenas a um pequeno número de pacientes. Mais comumente os pacientes se apresentam com um ou dois sintomas ou sinais de LES, sendo que as outras características só se manifestam depois. Assim sendo, a forma inicial pode permitir que o diagnóstico não seja feito logo de início, na medida em que os diagnósticos diferenciais nesta etapa, principalmente, são muito variáveis. Porém a de se destacar que alguns pacientes nunca chegam a desenvolver problemas orgânicos no futuro – as manifestações clínicas de um paciente podem ser diferentes de um outro, da mesma forma, alguns achados sorológicos associados com características clínicas são válidos numa base estatística, porém, não extensiva a 100% dos indivíduos lúpicos, podendo não funcionar em certos indivíduos. Demonstra-se que pacientes com grandes concentrações de anti-DNA, especialmente anticorpos desencadeantes, comportam uma maior probabilidade de ter a doença renal.

Os pacientes variam muito no acometimento dos sistemas de órgãos e também na gravidade da doença quando é afetado um sistema específico.

O LES se caracteriza ainda por períodos de doença ativa seguidos de períodos de doença menos grave ou até remissão. Em casos raros o paciente pode apresentar uma enfermidade rapidamente progressiva, porém, a maioria pode esperar por uma época em que a doença deixe de interferir com sua vida. Na discussão subseqüente descreveremos as características clínicas individuais dos pacientes com LES enfatizando os seus critérios diagnósticos.

Problemas Sistêmicos

São comuns os achados de fadiga, febre e redução ponderal de peso por ocasião do diagnóstico. O diagnóstico diferencial deve ser bem enfatizado sendo que antes de se pensar em LES devemos descartar outras possibilidades, principalmente as infecciosas. Nas fases mais avançadas da doença as freqüentes reincindivas nos fazem pensar em um aumento da atividade da doença. Neste contexto, a fadiga costuma constituir o mais comum sinal de uma recaída iminente.

Alterações Músculo-Esqueléticas

Nestas destacamos a artralgia que, vem a constituir a principal manifestação isolada da doença. Costumam ser muito transitórias (mais que na artrite reumatóide), durando por minutos a dias em uma determinada articulação. Porém, nas doenças mais graves e avançadas a dor pode ser mais constante, dentro de um quadro de artrite franca. É em geral simétrica e afeta mais comumente as articulações interfalangianas proximais das mãos, as metacarpofalangianas, os punhos e joelhos. A rigidez matinal é muitas vezes relatada e ocasionalmente deformidades articulares (10 a 15%), não fruto de alterações ósseas como na artrite reumatóide, mas sim por envolvimento de tendões, além de ruptura do tendão de Aquiles ou quadricipital.
Mialgias ocorrem em cerca de 30% dos pacientes, apenas alguns destes relatam hipersensibilidade muscular.

Pele e Mucosas

A chamada "Lesão em Asa de Borboleta" constitui uma das mais comuns apresentações cutâneas desta doença. Todavia, devemos deixar claro que não é um sinal patognomônico do LES, dessa forma, sua presença ou ausência não define que o indivíduo possui tal enfermidade. Varia desde um ligeiro rubor a uma cobertura eritematosa, não papular incontestável e ligeiramente edematosa de ambas as bochechas e da base do nariz.

As lesões no LES podem ocorrer na ausência de exposição solar, porém, tendem a ser precipitadas pelo sol. Em geral precedem outras manifestações da doença. As regiões plantares e palmares nem sempre são poupadas, a cura de modo geral se processa sem deixar cicatrizes.
Lúpus Discóide pode aparecer no LES sendo indiferenciável do lúpus sem acometimento sistêmico; entretanto a doença sistêmica pode surgir em pacientes com lesões discóides de longa duração.

É comum ainda a ocorrência de livedo reticular nos pacientes com LES, porém é raro ser grave. Hemorragias em lasca, lesões dolorosas das polpas digitais e eritema palmar às vezes são impressionantes.

Cerca de 20 % dos pacientes apresentam lesões vasculiticas da pele. Estas podem ocorrer nas pontas digitais, nos antebraços, nos lábios, ou nas pernas (podendo ulcerar). As úlceras mucosas correlatas costumam ser indolores e ocorrem nos palatos duro e mole, no septo nasal, em outras partes do trato respiratório superior e até mesmo na vagina. Em geral são inócuas.

De maneira difusa temos ainda freqüentemente a presença de alopécia; os pacientes costumam relatar a presença de maior quantidade de cabelo no pente e na escova, ou no travesseiro.

O fenômeno de Raynaud pode ser tão grave que causa gangrena digital e amputação espontânea das partes distais dos dedos. Este fenômeno adota uma evolução mais benigna e variável no LES. A tromboflebite ocorre em cerca de 10% dos pacientes e pode ser acompanhada por embolos pulmonares.

Manifestações Oculares

Temos habitualmente, em pacientes mais jovens, durante o período de atividade da doença conjuntivite e/ou epiesclerite. Há também a presença de corpúsculos cistóides (exudatos esbranquiçados perto dos vasos retinianos associados com acometimento ativo do SNC). Do espasmo de vasos retinianos pode resultar cegueira transitória ou permanente. A ceratoconjuntivite seca ocorrendo em 10% dos pacientes costuma ser lentamente progressiva, melhorando temporariamente com a terapia dirigida para outros sintomas.


Sintomas Gastrintestinais

Numa minoria de pacientes são observados anorexia, náusea, vômitos e dor abdominal. Pode haver pancreatite. Disfagia associada a peristalse reduzida ou ulcerações do esôfago causadas por arterites, além de infecções por Candida albicans.

Sintomas de Acometimento Hepático

Comumente pode haver hepatomegalia assintomática. Raramente infiltração gordurosa com insuficiência hepática e ocasionalmente hepatite crônica. Elevações das enzimas hepáticas são comuns no inicio da enfermidade e na ausência da terapêutica.

Acometimento Cardíaco

Ocorrência de pericardite assintomática é habitual, sem no entanto haver grandes conseqüências a não ser em alguns pacientes onde pode ocorrer tamponamento cardíaco. Miocardite pode se manifestar pela presença de taquicardia inexplicável e dispnéia aos esforços. O acometimento cardíaco mais grave tem relação com insuficiência cardíaca franca. A ocorrência de infarto agudo do miocárdio tem relação freqüentemente com coronariopatia aterosclerótica e ocasionalmente arterítica podendo afetar até mesmo mulheres no início da terceira década de vida.

Sintomas de Acometimento Pulmonar

Dor torácica pleurítica constitui a principal queixa pulmonar. São muito comuns presença de derrames maciços. A pneumonite nos pacientes com LES são em geral infecciosas mas podem ocorrer como síndromes não infecciosas que varia de infiltrados transitórias à consolidação acentuada com hipóxia.

Problemas hematológicos e linforreticulares

Pode haver acentuada linfadenopatia e esplenomegalia a ponto de nos fazer pensar em um distúrbio linfoproliferativo. Praticamente de maneira generalizada estão presentes discrasias sangüíneas em pacientes com doença ativa. Normalmente temos anemia normocítica causada por alterações na eritropoese. A hemólise ocorre em pacientes com ou sem teste de Coombs positivo, sendo, todavia importante em menos de 10% dos pacientes. Outro fator que costuma contribuir com a anemia é a deficiência de ferro.

Os pacientes lúpicos costumam ter uma forte tendência a formação de equimoses estando estas mais relacionadas a uma fragilidade capilar.

Trombocitopenia ligeira ocorre em grande número de pacientes, no entanto é grave em apenas 10% dos casos. Temos ainda no LES dois tipos de distúrbios de coagulação: um primeiro, mais grave, onde anticorpos reagem com diversos fatores de coagulação levando a um sangramento clínico importante; um segundo onde há anticorpos reativos contra os fosfolipídeos usados no teste para o tempo de tromboplastina parcial, o qual constitui um achado laboratorial sem levar a grandes preocupações quanto ao risco de sangramento em procedimentos invasivos. Vale lembrar, no entanto que tais anticorpos podem levar a uma síndrome caracterizada por trombose, abortos repetitivos e doença pulmonar.

Alterações neurológicas

O acometimento neurológico é bastante variável. As neuropatias periféricas ocorrem em cerca de 15% dos pacientes com LES; muitas vezes sem estarem associadas a nenhuma outra alteração nervosa. Pode haver além de uma neuropatia sensorial um quadro mononeurítico múltiplo (por exemplo, queda de pé).

Os problemas psicológicos englobam uma ampla gama de psicoses e numerosos tipos de distúrbios de personalidade muitas vezes difíceis de serem diferenciados de outras causas. Em jovens destaca-se no quadro neurológico a ocorrência de crises convulsivas de grande mal. As enxaquecas podem ser indícios de atividade da doença. Uma síndrome cerebral orgânica como deterioração da ideação em alguns casos chega a levar ao coma.

Condições de hipercinesias são comuns em pacientes jovens sendo as mais freqüentes coréia, atetose e hemibalismo. Anormalidades cerebelares podem aparecer independentes de outros problemas. Por fim paralisias devido a hemorragias ou tromboses intracerebrais se fazem presentes em alguns casos assim como meningite estéril.

Doença Renal

A grande maioria dos pacientes apresenta uma lesão renal em maior ou menor grau. Alguns exibem problemas renais totalmente assintomáticos enquanto outros são plenamente sintomáticos, porém raramente podem evoluir até mesmo para uma deterioração funcional. A hipertensão e o acometimento renal lúpico agem em conjunto na gênese de alterações destrutivas. Assim a hipertensão não tratada constitui uma ameaça aos pacientes com anormalidades renais.

Temos vários tipos de doenças renais no LES:

Doença rapidamente progressiva – quadro de glomerulonefrite subaguda;

Acometimento membranoso com síndrome nefrótica;

Quadro nefrítico de leve à grave;

Anormalidades mínimas.

A maioria dos pacientes possuem acometimento membranoso. A insuficiência renal pode ocorrer, porém com a terapia moderna é evitada na maioria dos pacientes.

Alterações menstruais e gestacionais

Observa-se que mulheres que normalmente menstruam costumam ser mais sintomáticas nos períodos entre a ovulação e a menstruação.

Geralmente as menstruações são irregulares durante a doença ativa. As alterações mais comuns ainda englobam sangramento excessivo (por um dos defeitos na coagulação), abortos espontâneos repetidos (menos comuns em pacientes em remissão por ocasião da concepção).

Constituem contra-indicações para gestação pacientes com doença cardíaca, do SNC, ou renal. As pacientes renais costumam desenvolver exacerbações durante a gestação podendo levar a pré-eclâmpsia. Já as pacientes sem alterações renais costumam ter gestações mais calmas.

IV.    Diagnóstico

Para auxiliar ao clínico no diagnóstico do LES, a ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE REUMATISMO montou uma lista de onze (11) sinais e sintomas a fim de ajudar na distinção do lúpus de outras doenças. Ficou definido que "uma pessoa deve ter quatro (4) ou mais que quatro (4) sintomas para suspeitar-se de lúpus; sendo que os sintomas não precisam ocorrer concomitantemente". Assim, temos 11 critérios empregados para o diagnóstico de LES:

CRITÉRIO	DEFINIÇÃO
Erupção malar	Eritema fixo, plano ou elevado sobre as eminências malares com tendência a poupar as pregas nasolabiais.
Erupção discóide	Manchas eritematosas elevadas com escamas ceratóticas aderentes e entupimento folicular; pode ocorrer fibrose atrófica nas lesões mais antigas.
Fotossensibilidade	Erupção cutânea como resultado de reação incomum à luz solar, pela história do paciente ou pela observação do médico.
Úlceras orais	Ulceração oral ou nasofaríngea, habitualmente indolor observada por um médico.
Artrite	Artrite não erosiva com acometimento de duas ou mais articulações periféricas caracterizada por hipersensibilidade, tumefação ou derrame.
Serosite	A) Pleuríte – relato convincente de dor pleurítica ou atrito ouvido por um médico ou evidências de derrame pleural B) Ou Pericardite – documentada por ECG ou atrito ou evidências de derrame pericárdico
Distúrbio Renal	A) proteinúria persistente superior a 0,5g/dia ou superior a 3+ quando não se realiza quantificação B) cilíndros celulares – podem ser hemáticos, de Hb, granulares, tubulares ou mistos
Distúrbios neurológicos	A) Convulsões na ausência de medicamentos responsáveis ou de distúrbios metabólicos conhecidos B) Psicose na ausência de medicamentos responsáveis ou de distúrbios metabólicos conhecidos
Distúrbios hematológicos	A) Anemia hemolítica com reticulocitose ou B) Leucopenia inferior a 4000mm3 em duas ou mais ocasiões C) Linfopenia inferior a 1500 mm3 em duas ou mais ocasiões ou D) Trombocitopenia menos de 100000 mm3 na ausência de medicamentos responsáveis
Anticorpo Anti-nuclear*	Um título anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescência ou por um ensaio equivalente em qualquer momento no tempo e na ausência de medicamentos sabidamente associados com a síndrome "lúpica induzida por medicamentos"

*estes são critérios de ordem laboratorial.

Testes Laboratoriais usados no Diagnóstico de LES

Devido aos sintomas do LES mimetizarem outros estados mórbidos, lúpus pode ser uma doença de difícil diagnóstico.

Diagnóstico é geralmente feito por uma revisão cuidadosa de três fatores:

História médica completa do paciente;

Sintomas atuais do paciente;

Analise dos resultados obtidos por testes laboratoriais de rotina e alguns outros especializados.

Para se fazer um diagnóstico de LES, o indivíduo deve apresentar evidência clínica de uma doença que atinja vários sistemas orgânicos, tendo como principais órgãos ou sistemas afetados:

Pele

Articulações

Rins

Membranas serosas

Sangue

Pulmões

Sistema nervoso.

Se um indivíduo tem vários sintomas relacionados a esses órgãos, o médico vai então geralmente solicitar uma série de exames para avaliar a função do sistema imune do indivíduo. No geral busca-se por uma evidência de auto anticorpos.

Embora não haja um teste que possa nos dizer com certeza se uma pessoa apresenta ou não lúpus, existem muitos exames que facilitam fazer o diagnóstico de lúpus.

V.    Tratamento Clínico

A maior parte dos sintomas de lúpus eritematoso sistêmico deve-se à inflamação e, assim sendo, o tratamento destina-se a reduzir essa inflamação.

Quatro grupos de medicamentos são usados quase em todo o mundo para tratar crianças com LES:

Os Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) são utilizados para controlar a dor provocada pela artrite. Em geral, estes medicamentos são prescritos apenas por pequenos períodos de tempo, com instruções para diminuição da dosagem conforme ocorram melhoras na artrite. Existem muitos medicamentos diferentes dentro desta família de medicamentos, entre os quais a aspirina. A aspirina é, hoje em dia, pouco usada pelo seu efeito anti-inflamatório.

Os medicamentos anti-malários como a hidroxicloroquina são muito úteis no tratamento de erupções cutâneas sensíveis ao sol, tais como os tipos discóide ou de outras erupções cutâneas de tipo subagudas, do LES. É possível que passem muitos meses antes que estes medicamentos demonstrem ter um efeito benéfico. Não existe qualquer relação conhecida entre o LES e a malária.

Os glucocorticosteróides como a prednisona ou a prednisolona são utilizados para reduzir a inflamação e para suprimir a atividade do sistema imunitário. São as principal terapia para o lúpus eritematoso. Em geral, o controlo inicial da doença não pode ser alcançado sem a administração diária de glucocorticosteróides por um período de várias semanas ou meses, requerendo a maioria das crianças a manutenção destes medicamentos durante muitos anos. A dose inicial de glucocorticosteróides e a freqüência da sua administração dependem da gravidade da doença e dos sistemas orgânicos afetados. Empregam-se normalmente elevadas doses orais ou intravenosas de glucocorticosteróides no tratamento de anemia hemolítica grave, de doença do sistema nervoso central e dos tipos mais graves de envolvimento renal.

Os agentes imunosupressores como a azatioprina e a ciclofosfamida agem de modo diferente dos medicamentos glucocorticosteróides. Suprimem a inflamação e tendem ainda a diminuir a resposta do sistema imunitário. Estes medicamentos podem ser utilizados quando os glucocorticosteróides por si só não conseguem controlar o LES, quando os glucocorticosteróides causam demasiados efeitos secundários graves ou quando se pensa que combinar os medicamentos pode ser melhor do que utilizar apenas os glucocorticosteróides

Os agentes imunosupressores não substituem os glucocorticosteróides. A ciclofosfamida e a azatioprina podem ser tomados em comprimidos e geralmente não são utilizadas em conjunto. A terapia intravenosa de ciclofosfamida pulsoterapia com ciclofosfamida intravenosa é utilizada em pessoas com envolvimento renal grave, bem como em problemas graves de certos tipos de LES. Nesta forma de tratamento, é dada uma dose elevada de ciclofosfamida através da veia (aproximadamente 10 a 15 vezes superior do que a dose diária em comprimidos). Este processo pode ser efetuado enquanto doente externo ou durante uma breve estadia no hospital.

VI.    Tratamento Fisioterapêutico

Segundo Moreira e Carvalho (1998), um dos motivos mais importantes do tratamento fisioterapêutico é manter habilidade para as atividades funcionais, o que depende da capacidade física do indivíduo, sujeita a muitas variáveis, como, alterações na função cardiorespiratória, força muscular e flexibilidade.

Como o lúpus não é incapacitante, salvo raras exceções, a fisioterapia em seu tratamento visa prevenir problemas e restaurar o equilíbrio osteomuscular. O paciente deve sempre fazer exercícios, para prevenir que a musculatura fique hipotrofiada. Alongamentos, fortalecimentos musculares e medidas analgésicas são as "armas" que um fisioterapeuta dispõe. Devem-se trabalhar todas as articulações do corpo, e estar sempre atento ao quadro clínico do paciente, pois medidas fisioterápicas que podem aliviar algum dos problemas decorrentes podem vir a ser uma contra indicação de algum outro quadro clínico.

Segundo David e Lloyd (2000) os programas de exercícios para o LES devem enfatizar a força e a resistência, com exercícios aeróbicos de baixo impacto. Os programas devem incluir fortalecimentos isotônicos e isométricos da musculatura adjacente as grandes articulações e manutenção da amplitude de movimento, mas se a necrose avascular estiver presente, apenas os exercícios isométricos são indicados.


VII.    Conclusões

O LES é uma doença altamente complexa com múltiplas manifestações que variam de gravidade acordo com o sistema comprometido. O prognóstico tem melhorado nos últimos 30 anos, pela identificação precoce da doença, a terapêutica contra infecções e o tratamento antiinflamatório e imunossupressor mais eficientes.

Na abordagem fisioterapêutica de pacientes com LES, diversas condições devem ser claramente elucidadas. Nós não temos e nunca teremos pacientes absolutamente iguais, principalmente quando se tratarem de pacientes lúpicos. O conhecimento por parte do fisioterapeuta sobre a patologia deve se extremamente abrangente sendo necessária muita sensibilidade para perceber sinais sutis que podem vir a significar um grande comprometimento se iniciando. Torna-se primordial a conferência dos sinais vitais diariamente nos pacientes, principalmente aqueles atendidos em serviços ambulatoriais onde muitas vezes a figura do médico não se faz presente.

Portanto o fisioterapeuta necessita de bom senso para adequar uma terapia com componentes exclusivos para seu paciente associando sempre quais serão os efeitos benéficos e principalmente os efeitos prejudiciais ao paciente. Muitas vezes são enfatizados somente os acometimentos músculos esqueléticos, esquecendo que outros sistemas estão comprometidos e que a terapia pode de forma indireta prejudicar o paciente.


VIII.    Ilustrações

Biopsia da pele de um paciente com Lúpus

Referências

<http://www.abcsaude.com.br>. Acesso em: 13 maio 2008.
<http://www.coopmed.com.br>. Acesso em: 13 maio 2008.
<http://www.fmrp.usp.br>. Acesso em: 17 maio 2008.
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<http://www.pdamed.com.br>. Acesso em: 22 maio 2008.
<http://www.polidin.com.br>. Acesso em: 25 maio 2008.
<http://www.printo.it/pediatric-rheumatology>. Acesso em: 25 maio 2008.
<http://www.reumatorj.com/>. Acesso em: 01junho 2008.
<http://www.saudeemmovimento.com.br>. Acesso em: 01 junho 2008.
<http://www.webclinicas.com.br>. Acesso em: 01 junho 2008.
<http://images.google.com.br/images?q=lupus+eritematoso+sistemico&hl=pt-BR&um=1&ie=UTF-8&sa=X&oi=images&ct=title>. Acesso em 07 junho 2008.

Obs:

- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de seus autores.

- Publicado em 01/02/2011.

Retirado de:http://www.fisioweb.com.br/portal/artigos/categorias/44-art-doencas/1143-lupus-eritematoso-sistemico.html