A ATM e a Fisioterapia
Revisão de ATM
- Funções principais do sistema estomatognático:
-
mastigação
-
deglutição
-
fala
- É a única que possui um
ponto terminal rígido de fechamento, que são os dentes.
- É composta especialmente
pelo côndilo mandibular, parte móvel; pelo osso temporal, parte fixa e pelo
disco articular, divide o espaço virtual entre o côndilo e o temporal, em
inferior e superior.
- Músculos da ATM:
- Temporal: estabiliza e eleva a mandíbula. Oclusão e
retrusão mandibulares.
- Masseter: fechamento ou elevação da mandíbula.
Oclusão mandibular.
- Pterigóideo medial: protrusão e elevação da
mandíbula. Auxilia mov. rotacionais da mandíbula.
- Pterigóideo lateral: abertura da boca,
lateralização e protrusão mandibular.
- Vascularização:
- Ocorre por meio das artérias carótida externa,
maxilar e facial e seus ramos.
- Inervação:
- Trigêmio (v par craniano), inervação motora dos
múculos mastigatórios, bem como a sensibilidade cutânea da face
- Principais Movimentos:
-Oclusão;
contato dos dentes da arcada superior com a inferior
-Protrusão;
movimento de deslizamento dianteiro
-Retrusão;
Movimento de retração ( deslizamento para trás)
- Posições:
- Posição de repouso: Imagina-se
uma pessoa em pé ou sentada olhando para frente e para longe, com os lábios em
leve contato e a mandíbula relaxada, sem tensão. Os músculos mandibulares estão
em contração mínima, contraídos apenas o suficiente para manter a postura. Os
dentes superiores e inferiores não estão em contato. A posição de repouso é
importante para o descanso muscular e alívio das estruturas de suporte dental.
- Oclusão central: a partir da
posição de repouso, a mandíbula pode ser elevada até o contato máximo dos
dentes inferiores com os superiores. É a posição de maior número de contatos
entre os dentes.
- Relação central: a partir da
oclusão central, os dentes podem ser mantidos apenas em ligeiro contato e,
então, a mandíbula pode ser movida para trás, em um movimento de retrusão da
ordem de 1 a 2mm (1,25 em média).
- Movimentos:
- Movimentos no plano sagital:
na abertura da boca a partir da posição de relação central e conservando-se a
mandíbula na posição mais retrusiva, durante os primeiros 5 a 20mm deste
movimento a mandíbula roda em um movimento de charneira puro, ou rotação, em
torno de um eixo de charneira (transversal) no côndilo. Este não se desloca
para frente, mas simplesmente roda em torno de um eixo.
- Translação: Se a boca
continuar a ser aberta, chega-se a um ponto onde o movimento condilar muda de
rotação em charneira pura, para movimento de deslizamento anterior, conhecido
como translação. Separando-se os maxilares o máximo possível, chega-se à
abertura máxima, posição que não pode ser ultrapassada.
- Da posição de abertura
máxima, a mandíbula pode ser deslocada para frente e para cima, isto é,
movimentos de protrusão e elevação concomitantes, o máximo possível. Alcança,
assim, a mandíbula sua posição mais protrusiva. Nessa posição, a borda incisal
do incisivo inferior fica em um nível mais alto que a borda incisal do
incisivo superior.
- O movimento seguinte é a
translação da mandíbula para trás, enquanto se mantêm os dentes em leve
contato. Quando os incisivos inferiores encontram os superiores, a mandíbula
deve abaixar um pouco para permitir que os dentes se cruzem. Daí a mandíbula se
desloca até chegar à oclusão central.
- Biomecânica da ATM:
-
Depressão: o côndilo gira em relação ao disco e o disco gira em relação à
eminência
-
Elevação: ocorre translação posterior e depois o giro do côndilo posteriormente
sobre o disco
-
Desvio lateral: a mandíbula desloca-se em torno de um eixo vertical onde um
côndilo gira e o outro transla para frente
-
Estabilidade: Depende se a boca está aberta ou fechada, sendo maior com a boca
fechada e os dentes ocluídos. Durante a mastigação é onde ocorre a maior
estabilidade.
- DTM:
- As
disfunções temporomandibulares (DTM) são definidas como um termo coletivo que
abrange as patologias associadas aos músculos da mastigação, a articulção
temporomandibular (ATM) ou ambos. Trata-se de dores músculo-esqueléticas
faciais que podem ser agudas ou crônicas, de caráter progressivo e que
comprometem as atividades mandibulares, como a mastigação.
- O
que é DTM? Disfunçõestemporomandibulares: Distúrbios do aparelho mastigatório
no sentido mais amplo da palavra, levando em consideração as inter-relações artogênicas e miogênicas,
assim como a influencia do sistema nervoso, dos órgãos internos e do psiquismo.
- Sintomas da DTM:
- a
contração e dor nos músculos da mastigação, levando muitas vezes á cefaléias
(de origem tensional)dor na articulação temporomandibular (ATM)presença de
ruídos articulareslimitação dos movimentos mandibulares e trajetória irregular
no movimento de abertura e fechamento bucal.
- Etiologia:
- Elementos
Funcionais
- Elementos anatômicos
- Elementos psicossociais
- Sinais:
- Sensação
de rigidez ou fadiga no músculo mastigatório;
- Zumbidos ou vertigens;
- Dor
- Limitação mecânica
- Ruídos articulares
- Otalgia
- Dor facial
- Sintomas:
- Subclínicos: Não está sendo observado de forma consciente;
- Distúrbios Funcionais:
Quando presente e com limitações.
- Evolução Patológica:
Normalmente seguem uma tragetória de eventos progressivos
até chegar em uma degeneração articular:
- Artic. Saudável
- Condições normais de oclusão
e mastigação
- Hiperatividade muscular
- Adelgaçamento da borda
posterior do disco articular
- Estreitamento crescente do
disco
- Deslocamento funcional do
disco articular:
- Estalido
único
- Estalido
recíproco
- Deslocamento
com redução
- Deslocamento
com redução e travamento
- Doença
degenerativa
Classe I: oclusão normal onde o arco dentário superior encaixa-se perfeitamente com o arco dentário inferior;
Classe II: a pessoa parece não ter queixo pois o arco dentário superior é muito maior que o arco inferior.
Classe III: a pessoa parece ter um queixo grande pois o arco dentário superior é bem menor que o inferior, havendo uma grande desproporção entre os arcos.
**Tipos de oclusão dentária são:
Classe I: oclusão normal onde o arco dentário superior encaixa-se perfeitamente com o arco dentário inferior;
Classe II: a pessoa parece não ter queixo pois o arco dentário superior é muito maior que o arco inferior.
Classe III: a pessoa parece ter um queixo grande pois o arco dentário superior é bem menor que o inferior, havendo uma grande desproporção entre os arcos.
Uma passagem breve pelas DTM:
Espasmo Muscular: é uma desordem aguda de um músculo ou um grupo de músculos. Caracteriza-se por contração súbita e involuntária, que causa dor e limitação de movimento. Dependendo dos músculos envolvidos poderá haver limitação de abertura da boca e/ou má oclusão aguda, expressa pelo paciente como modificação da mordida.
Miosite: é a inflamação de um músculo cuja causa é local, pode ser por trauma externo, esforço muscular exagerado ou infecção. Os sinais de inflamação como dor, calor, rubor e tumor estarão presentes.
Subluxação: Ao iniciarmos a abertura da boca, na articulação (mais precisamente na cabeça do côndilo), começa um processo de rotação da articulação e de translação (a articulação caminha do fundo para borda da cavidade, até o local chamado de eminência articular – é um local na borda da cavidade, que é um pouco mais elevado com aparência de um cume de uma colina invertida).
Quando abrimos a boca ao máximo, em uma articulação normal, essa cabeça deverá parar no ápice (lugar mais alto) dessa eminência, sem ultrapassa-la.
Luxação: Quando por algum motivo a cabeça da articulação passa essa eminência (às vezes por ela ser pequena, ou devido a cavidade articular ser rasa, por ligamentos frouxos, ou desequilíbrios musculares, entre outros problemas), pode ocorrer o travamento dessa articulação, impedindo de o paciente de fechar a boca (esse problema é chamado de luxação da articulação). Às vezes esse problema, pode se repetir por várias vezes , em alguns casos por anos, acabando-se por tornar crônico (é chamada de luxação crônica recidivante).
Esses problemas de disfunção da ATM, podem gerar ruídos (estalos ou crepitações), nas articulações, além de poder gerar alterações anatômicas, principalmente na cabeça da articulação (ATM).
Em alguns casos, quando o paciente não consegue o fechamento, por si próprio, temos que utilizar usar uma manobra, para recolocar a articulação, na sua posição normal, dentro de sua cavidade ou quando não conseguimos (devido ao espasmo muscular), temos de utilizar técnicas de sedação, afim que ocorra o relaxamento muscular e facilitar a recolocação da articulação. Quando esse problema ocorre com frequência (o paciente por si próprio, consegue recolocar a a articulação, em alguns casos, por exemplo) é chamado de luxação cronica recidivante. Esse problema, pode gerar alterações na forma da cabeça da mandíbula (desgastes, por exemplo).
Artrite: Isso ocorre quando há mais estresse colocado sobre a articulação do que o corpo é capaz de lidar. Pode ocorrer devido a um problema estrutural na mandíbula (ou seja, os deslocamentos de disco ou de certas má oclusões), doenças sistêmicas (artrite reumatóide) ou devido a forças de carga excessiva na ATM. A cartilagem ao redor do osso é danificada antes que este dano ocorra ao próprio osso. Os sintomas típicos incluem um som parecido com “raspar areia” ou crepitação ao abrir e fechar a boca, dor em torno da orelha e mudanças na posição da mordida.
Artrose: A artrose caracteriza-se basicamente pelo desgaste da cartilagem articular. É progressiva e não tem uma única causa, sendo o resultado da combinação de fatores genéticos e mecânicos. Pode ser localizada ou atingir várias articulações do corpo, causando dor e desconforto. Pode atingir a ATM, causando dor, inchaço e grandes limitações na movimentação, interferindo nas funções vitais.
Hiperplasia: A Hiperplasia do Côndilo Mandibular (HCM) corresponde a uma má-formação de desenvolvimento, caracterizada por um crescimento condilar excessivo e autolimitado, resultando em assimetria facial e distúrbios oclusais. A etiologia desta condição ainda não foi totalmente esclarecida, apesar de fatores como traumatismo prévio, distúrbios hormonais e doenças articulares terem sido apontados como possíveis causas. Existem diversas classificações para a HCM e, a depender da modalidade de apresentação, poderemos ter diferentes formas de tratamento.
Hipoplasia: Pode ser de origem congênita, entretanto mais comumente é decorrente de trauma,infecção ou irradiação durante o período pós-natal do crescimento. Essa anomalia leva à deformidadade facial caracterizada por diminuição do corpo da mandíbula, desvio do queixo para o lado afetado. Do lado contralateral temos um alongamento da mandíbula e a face é achatada. O diagnóstico é feito a partir da história e exame físico e sinais radiológicos de deformidade. É instituído tratamento cirúrgico com aumento do lado hipoplásico ou diminuição do lado normal no adulto, seguido de tratamento ortodôntico, para estabelecer uma oclusão dentária normal.
Hipermobilidade: Abertura maior que 45mm. As articulações tornam-se instáveis, sendo mais susceptíveis a lesões.
Hipomobilidade: Abertura menor que 45mm. A hipomobilidade é a diminuição do movimento articular, podendo gerar dor quando uma força é usada na tentativa de abrir a boca. Afetando a articulação temporomandibular (ATM), a hipomobilidade pode afetar a mastigação, a higiene bucal e dificultar os tratamentos dentários.
Anquilose: é o desaparecimento dos movimentos, podendo ocorrer após um trauma na articulação, uma cirurgia, uma inflamação, entre outras situações. Pode exigir uma correção cirúrgica, caso o tratamento conservador não seja instituído a tempo de recuperar a movimentação articular.
Retrodiscite: compreende a zona bilaminar ou zona retrodiscal da ATM que é rica em vascularização, terminações nervosas livres, células e fibras, sendo portanto, muito suscetível à inflamações quando traumatizadas, mesmo quando este trauma seja de pequena intensidade. A zona retrodiscal inflamada, dependendo da quantidade de edema, poderá promover o deslocamento da mandíbula, alterando a oclusão do paciente.
Postura x DTM: A ATM representa a ligação da mandíbula à base do crânio, que por sua vez apresenta conexões musculares e ligamentares com a região cervical. Juntos formam um sistema funcional denominado sistema crânio-cervico-mandibular.
De acordo com Souchard, uma tensão inicial nas cadeias musculares é responsável por uma sucessão de tensões associadas. Cada vez que um músculo se encurta, aproxima as suas extremidades e desloca os ossos sobre os quais ele se insere, bloqueando as articulações e deformando o corpo. Todos os outros músculos que se inserem sobre esse osso, serão alterados pelo deslocamento que se propagará sobre outros ossos e músculos, iniciando assim uma cadeia de eventos danosos ao organismo.
Seguindo a mesma linha de raciocínio, Bricot foi outro dos autores a sustentar que distúrbios do aparelho estomatognático, como a hiperactividade muscular, levam a anteriorização cérvico-escapular. A actividade aumentada dos músculos da mastigação interfere na musculatura de contra-apoio (esternocleidomastoideo, trapézio…) levando ao encurtamento dos músculos posteriores do pescoço e alongamento dos anteriores, promovendo uma projeção anterior do corpo que ultrapassa o quadrilátero de sustentação. Simultaneamente, a posição anterior da cabeça irá provocar distúrbios de posicionamento e funcionamento mandibular, levando a uma crescente tensão na musculatura mastigadora e, consequentemente, DTM.
A este tipo de desordem cervico-espinhal aqui descrito por Bricot, chamou-se Forward Head Posture (FHP) ou Posição Anterior da Cabeça e pensa-se ser a postura anormal mais frequentemente vista em clínica.
FHP – Forward Head Postureou Posição Anterior da Cabeça
Segundo Urbanowicz (1991), na FHP dá-se uma extensão do occipital sobre o atlas e do atlas sobre o áxis o que provoca um compromisso da mobilidade. Há uma diminuição da lordose cervical e um aumento da cifose toráxica, observando-se, ao mesmo tempo, a elevação e protrusão dos ombros, alteração da posição de repouso da mandíbula e respiração toráxica superior, o que aumenta a hiperactividade nos músculos acessórios da respiração e respiração bucal com perda de posição de repouso para a língua. Segundo o mesmo autor, a fadiga que os pacientes com DTM frequentemente se queixam pode ser atribuída, em parte, ao efeito da gravidade na FHP, o que causa uma tensão muscular crescente e forças compressivas nos tecidos moles, apófises articulares e superfícies posteriores dos corpos vertebrais, com excessivo alongamento dos flexores do pescoço e encurtamento dos extensores. Por último, o autor refere o encurtamento dos músculos sub-occipitais e supra-hioideos, com alongamento dos infra-hioideos e elevação do osso hioide. Numa segunda fase, pode dar-se extensão da cabeça, numa tentativa de nivelar o plano ocular e melhorar a respiração, o que leva a um aumento da lordose cervical. Ao nível do sistema estomatognático, as consequências mais importantes da FHP são o aumento do tônus dos músculos mastigadores e a alteração na posição do côndilo (posição mais póstero-superior). Por outro lado, a descida do pavimento bucal leva ao abaixamento e protrusão da língua, o que faz com que a mandíbula, na ausência de estabilização durante a deglutição, procure contactos oclusais. Podem surgir prematuridades, dor e pontos gatilho (Trigger points)
Vários autores falam da correlação entre FHP e classe II de Angle, que se estima em cerca de 70%. Bricot descreveu a associação da postura com as classes de Angle e os tipos faciais,
nomeadamente a anteriorização da cabeça e aumento da cifose toráxica dos indivíduos com Classe II e a retrusão da cabeça e rectificação das curvaturas associados à classe III.
Gelb fala das consequências desta anteriorização da cabeça, nomeadamente quando o individuo está sentado, em que a curvatura consequente do corpo pode levar a compressão das vértebras, edos músculos das coxas, compressão abdominal e as já referidas dificuldades na respiração. A sedentarização e a má postura no local de trabalho fazem com que cada vez mais indivíduos tenham queixas com origem neste tipo de fenómeno. Também a dormir, existem posturas erradas que devem ser evitadas, caso contrário o mesmo efeito adverso pode ser observado. São exemplos os quadros de Síndrome do canal cárpico,com origem na compressão do pulso, que ocorre na posição de decúbito ventral, além das consequências para a ATM que este tipo de posição também provoca.
Perpetuação da má postura
Podemos questionar-nos porque é que posturas erradas continuam a observar-se numa população cada vez mais bem informada sobre as consequências de tais comportamentos. A verdade segundo Gelb, é que há uma ilusão de conforto, dada pela sensação de relaxamento e ausência de esforço nos músculos do tronco quando assumimos estas posições, embora o corpo esteja em desequilíbrio, existindo, na realidade, tensão a nível das articulações e ligamentos, bem como ausência de vascularização muscular correcta, pelo que as posturas erradas acabam por provocar colapso das estruturas, fase em que o indivíduo começa a sentir dor. O autor fala ainda da existência de maior concentração de fusos neuromusculares nos músculos da região anterior do tronco, o que leva a que se dê menor reflexa em resposta ao estiramento dos músculos posteriores. Por outro lado, existem autores segundo os quais a perpetuação da má postura está relacionada com o fato de a maioria da população ainda não possuir os conhecimentos ou a vontade de se corrigir a si própria.
Na ausência de fortes indícios há que tomar decisões baseando-nos nas evidências disponíveis, o que se traduz na necessidade de uma abordagem biomecânica global que inclui o corpo como um todo, no exame e elaboração do plano de tratamento do paciente com desordens temporomandibulares. (Fonte: Postura e Disfunção Temporo-Mandibular: Controvérsias Actuais Volume 49, N°2, 2008 Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial)
Nestes casos, existe a necessidade uma avaliação específca multiprofissional (odontológica e fisioterapêutica) para traçar um plano de tratamento realmente eficaz para este tipo de paciente.
Protocolo de Avaliação:
Espasmo Muscular: é uma desordem aguda de um músculo ou um grupo de músculos. Caracteriza-se por contração súbita e involuntária, que causa dor e limitação de movimento. Dependendo dos músculos envolvidos poderá haver limitação de abertura da boca e/ou má oclusão aguda, expressa pelo paciente como modificação da mordida.
Miosite: é a inflamação de um músculo cuja causa é local, pode ser por trauma externo, esforço muscular exagerado ou infecção. Os sinais de inflamação como dor, calor, rubor e tumor estarão presentes.
Subluxação: Ao iniciarmos a abertura da boca, na articulação (mais precisamente na cabeça do côndilo), começa um processo de rotação da articulação e de translação (a articulação caminha do fundo para borda da cavidade, até o local chamado de eminência articular – é um local na borda da cavidade, que é um pouco mais elevado com aparência de um cume de uma colina invertida).
Quando abrimos a boca ao máximo, em uma articulação normal, essa cabeça deverá parar no ápice (lugar mais alto) dessa eminência, sem ultrapassa-la.
Luxação: Quando por algum motivo a cabeça da articulação passa essa eminência (às vezes por ela ser pequena, ou devido a cavidade articular ser rasa, por ligamentos frouxos, ou desequilíbrios musculares, entre outros problemas), pode ocorrer o travamento dessa articulação, impedindo de o paciente de fechar a boca (esse problema é chamado de luxação da articulação). Às vezes esse problema, pode se repetir por várias vezes , em alguns casos por anos, acabando-se por tornar crônico (é chamada de luxação crônica recidivante).
Esses problemas de disfunção da ATM, podem gerar ruídos (estalos ou crepitações), nas articulações, além de poder gerar alterações anatômicas, principalmente na cabeça da articulação (ATM).
Em alguns casos, quando o paciente não consegue o fechamento, por si próprio, temos que utilizar usar uma manobra, para recolocar a articulação, na sua posição normal, dentro de sua cavidade ou quando não conseguimos (devido ao espasmo muscular), temos de utilizar técnicas de sedação, afim que ocorra o relaxamento muscular e facilitar a recolocação da articulação. Quando esse problema ocorre com frequência (o paciente por si próprio, consegue recolocar a a articulação, em alguns casos, por exemplo) é chamado de luxação cronica recidivante. Esse problema, pode gerar alterações na forma da cabeça da mandíbula (desgastes, por exemplo).
Artrite: Isso ocorre quando há mais estresse colocado sobre a articulação do que o corpo é capaz de lidar. Pode ocorrer devido a um problema estrutural na mandíbula (ou seja, os deslocamentos de disco ou de certas má oclusões), doenças sistêmicas (artrite reumatóide) ou devido a forças de carga excessiva na ATM. A cartilagem ao redor do osso é danificada antes que este dano ocorra ao próprio osso. Os sintomas típicos incluem um som parecido com “raspar areia” ou crepitação ao abrir e fechar a boca, dor em torno da orelha e mudanças na posição da mordida.
Artrose: A artrose caracteriza-se basicamente pelo desgaste da cartilagem articular. É progressiva e não tem uma única causa, sendo o resultado da combinação de fatores genéticos e mecânicos. Pode ser localizada ou atingir várias articulações do corpo, causando dor e desconforto. Pode atingir a ATM, causando dor, inchaço e grandes limitações na movimentação, interferindo nas funções vitais.
Hiperplasia: A Hiperplasia do Côndilo Mandibular (HCM) corresponde a uma má-formação de desenvolvimento, caracterizada por um crescimento condilar excessivo e autolimitado, resultando em assimetria facial e distúrbios oclusais. A etiologia desta condição ainda não foi totalmente esclarecida, apesar de fatores como traumatismo prévio, distúrbios hormonais e doenças articulares terem sido apontados como possíveis causas. Existem diversas classificações para a HCM e, a depender da modalidade de apresentação, poderemos ter diferentes formas de tratamento.
Hipoplasia: Pode ser de origem congênita, entretanto mais comumente é decorrente de trauma,infecção ou irradiação durante o período pós-natal do crescimento. Essa anomalia leva à deformidadade facial caracterizada por diminuição do corpo da mandíbula, desvio do queixo para o lado afetado. Do lado contralateral temos um alongamento da mandíbula e a face é achatada. O diagnóstico é feito a partir da história e exame físico e sinais radiológicos de deformidade. É instituído tratamento cirúrgico com aumento do lado hipoplásico ou diminuição do lado normal no adulto, seguido de tratamento ortodôntico, para estabelecer uma oclusão dentária normal.
Hipermobilidade: Abertura maior que 45mm. As articulações tornam-se instáveis, sendo mais susceptíveis a lesões.
Hipomobilidade: Abertura menor que 45mm. A hipomobilidade é a diminuição do movimento articular, podendo gerar dor quando uma força é usada na tentativa de abrir a boca. Afetando a articulação temporomandibular (ATM), a hipomobilidade pode afetar a mastigação, a higiene bucal e dificultar os tratamentos dentários.
Anquilose: é o desaparecimento dos movimentos, podendo ocorrer após um trauma na articulação, uma cirurgia, uma inflamação, entre outras situações. Pode exigir uma correção cirúrgica, caso o tratamento conservador não seja instituído a tempo de recuperar a movimentação articular.
Retrodiscite: compreende a zona bilaminar ou zona retrodiscal da ATM que é rica em vascularização, terminações nervosas livres, células e fibras, sendo portanto, muito suscetível à inflamações quando traumatizadas, mesmo quando este trauma seja de pequena intensidade. A zona retrodiscal inflamada, dependendo da quantidade de edema, poderá promover o deslocamento da mandíbula, alterando a oclusão do paciente.
Postura x DTM: A ATM representa a ligação da mandíbula à base do crânio, que por sua vez apresenta conexões musculares e ligamentares com a região cervical. Juntos formam um sistema funcional denominado sistema crânio-cervico-mandibular.
De acordo com Souchard, uma tensão inicial nas cadeias musculares é responsável por uma sucessão de tensões associadas. Cada vez que um músculo se encurta, aproxima as suas extremidades e desloca os ossos sobre os quais ele se insere, bloqueando as articulações e deformando o corpo. Todos os outros músculos que se inserem sobre esse osso, serão alterados pelo deslocamento que se propagará sobre outros ossos e músculos, iniciando assim uma cadeia de eventos danosos ao organismo.
Seguindo a mesma linha de raciocínio, Bricot foi outro dos autores a sustentar que distúrbios do aparelho estomatognático, como a hiperactividade muscular, levam a anteriorização cérvico-escapular. A actividade aumentada dos músculos da mastigação interfere na musculatura de contra-apoio (esternocleidomastoideo, trapézio…) levando ao encurtamento dos músculos posteriores do pescoço e alongamento dos anteriores, promovendo uma projeção anterior do corpo que ultrapassa o quadrilátero de sustentação. Simultaneamente, a posição anterior da cabeça irá provocar distúrbios de posicionamento e funcionamento mandibular, levando a uma crescente tensão na musculatura mastigadora e, consequentemente, DTM.
A este tipo de desordem cervico-espinhal aqui descrito por Bricot, chamou-se Forward Head Posture (FHP) ou Posição Anterior da Cabeça e pensa-se ser a postura anormal mais frequentemente vista em clínica.
FHP – Forward Head Postureou Posição Anterior da Cabeça
Segundo Urbanowicz (1991), na FHP dá-se uma extensão do occipital sobre o atlas e do atlas sobre o áxis o que provoca um compromisso da mobilidade. Há uma diminuição da lordose cervical e um aumento da cifose toráxica, observando-se, ao mesmo tempo, a elevação e protrusão dos ombros, alteração da posição de repouso da mandíbula e respiração toráxica superior, o que aumenta a hiperactividade nos músculos acessórios da respiração e respiração bucal com perda de posição de repouso para a língua. Segundo o mesmo autor, a fadiga que os pacientes com DTM frequentemente se queixam pode ser atribuída, em parte, ao efeito da gravidade na FHP, o que causa uma tensão muscular crescente e forças compressivas nos tecidos moles, apófises articulares e superfícies posteriores dos corpos vertebrais, com excessivo alongamento dos flexores do pescoço e encurtamento dos extensores. Por último, o autor refere o encurtamento dos músculos sub-occipitais e supra-hioideos, com alongamento dos infra-hioideos e elevação do osso hioide. Numa segunda fase, pode dar-se extensão da cabeça, numa tentativa de nivelar o plano ocular e melhorar a respiração, o que leva a um aumento da lordose cervical. Ao nível do sistema estomatognático, as consequências mais importantes da FHP são o aumento do tônus dos músculos mastigadores e a alteração na posição do côndilo (posição mais póstero-superior). Por outro lado, a descida do pavimento bucal leva ao abaixamento e protrusão da língua, o que faz com que a mandíbula, na ausência de estabilização durante a deglutição, procure contactos oclusais. Podem surgir prematuridades, dor e pontos gatilho (Trigger points)
Vários autores falam da correlação entre FHP e classe II de Angle, que se estima em cerca de 70%. Bricot descreveu a associação da postura com as classes de Angle e os tipos faciais,
nomeadamente a anteriorização da cabeça e aumento da cifose toráxica dos indivíduos com Classe II e a retrusão da cabeça e rectificação das curvaturas associados à classe III.
Gelb fala das consequências desta anteriorização da cabeça, nomeadamente quando o individuo está sentado, em que a curvatura consequente do corpo pode levar a compressão das vértebras, edos músculos das coxas, compressão abdominal e as já referidas dificuldades na respiração. A sedentarização e a má postura no local de trabalho fazem com que cada vez mais indivíduos tenham queixas com origem neste tipo de fenómeno. Também a dormir, existem posturas erradas que devem ser evitadas, caso contrário o mesmo efeito adverso pode ser observado. São exemplos os quadros de Síndrome do canal cárpico,com origem na compressão do pulso, que ocorre na posição de decúbito ventral, além das consequências para a ATM que este tipo de posição também provoca.
Perpetuação da má postura
Podemos questionar-nos porque é que posturas erradas continuam a observar-se numa população cada vez mais bem informada sobre as consequências de tais comportamentos. A verdade segundo Gelb, é que há uma ilusão de conforto, dada pela sensação de relaxamento e ausência de esforço nos músculos do tronco quando assumimos estas posições, embora o corpo esteja em desequilíbrio, existindo, na realidade, tensão a nível das articulações e ligamentos, bem como ausência de vascularização muscular correcta, pelo que as posturas erradas acabam por provocar colapso das estruturas, fase em que o indivíduo começa a sentir dor. O autor fala ainda da existência de maior concentração de fusos neuromusculares nos músculos da região anterior do tronco, o que leva a que se dê menor reflexa em resposta ao estiramento dos músculos posteriores. Por outro lado, existem autores segundo os quais a perpetuação da má postura está relacionada com o fato de a maioria da população ainda não possuir os conhecimentos ou a vontade de se corrigir a si própria.
Na ausência de fortes indícios há que tomar decisões baseando-nos nas evidências disponíveis, o que se traduz na necessidade de uma abordagem biomecânica global que inclui o corpo como um todo, no exame e elaboração do plano de tratamento do paciente com desordens temporomandibulares. (Fonte: Postura e Disfunção Temporo-Mandibular: Controvérsias Actuais Volume 49, N°2, 2008 Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial)
Nestes casos, existe a necessidade uma avaliação específca multiprofissional (odontológica e fisioterapêutica) para traçar um plano de tratamento realmente eficaz para este tipo de paciente.
Protocolo de Avaliação:
- Tópicos da Anamnese:
·
Queixa principal
(QP)
·
História da
doença Atual (HDA)
·
História
Patológica (HP)
·
História Dentária
(HD)
·
História Familiar
(HFAL)
·
História Social
(HS)
·
História
Psicológica (HPsic)
·
Avaliação da dor
·
Hábitos
parafuncionais
- Inspeção:
·
ATM:
ritmo, alinhamento e simetria
·
Face
·
Língua
·
Dentes
-
Exame físico:
·
Palpação
óssea e muscular
·
Teste
articular
·
Teste
muscular
·
Teste
contráteis
-
Exames complememtares
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