Dor - Fisiologia da dor

Bom, hoje irei falar um pouco sobre a dor. Todos sentimos, podemos mensurá-la mas em fim.... Como funciona? Qual seu mecanismo?

Deixemos o blá blá blá de lado e vamos direto ao ponto. A dor é um mecanismo de defesa do organismo que alerta o cérebro que seus tecidos possam estar em perigo, mesmo que não tenha havido nenhuma lesão física. A resposta a dor varia de indivíduos, é complexa e envolve componentes sensoriais, comportamentais, emocionais e culturais.

**Importância da dor

Embora incômoda e desagradável, a dor desempenha função biológica para manter a integridade da vida do indivíduo, contribuindo para a preservação da espécie. Exemplo são as pessoas que por motivo hereditário são desprovidas da sensibilidade dolorosa - analgesia congênita. Esta doença só é conhecida no homem, sendo este um indício de que a ausência da dor seja incompatível com a sobrevivência dos animais. O homem, por seguir instruções para evitar o perigo, consegue levar uma vida quase normal, apesar de ser comum o aparecimento de desgastes das articulações, fraturas ósseas, lesões da pele e extensas necroses provocadas por posições viciadas.

**Transdução

Tipos de estímulos que podem causar dor: térmicos, mecânicos, químicos e elétricos.
Receptores de dor – nociceptores - são descritos três tipos:
a) Nociceptores termo-sensíveis : excitados por temperaturas acima de 45 graus e no congelamento.
b) Nociceptores mecano-sensíveis: sensíveis a deformações nocivas.
c) Nociceptores quimio-sensíveis: excitados por substâncias químicas.
d) Nociceptores polimodais: excitados por mais de um tipo de estímulo.
Besson e Pearl descreveram receptores polimodais em pequenas zonas da pele, que apresentavam fibras aferentes amielínicas e respondiam à forte pressão, forte calor e às substâncias químicas.

**Tipos de dor

a) Dor rápida ou epicrítica

 bem localizada, qualificada e quantificada

 esta relacionada com o estímulo. Ex. a dor de uma alfinetada, ou de um beliscão.

 pode ser causada por estímulos químicos, térmicos ou mecânicos

 sensação começa e termina abruptamente.

 transmitida por fibras do tipo A delta (mielinizadas)

b) Dor lenta ou protopática

 mal localizada, qualificada e quantificada

 estímulos químicos ou mecânicos.

 corresponde à sensibilidade visceral e estímulos profundos

 transmitida por fibras do tipo C (amielínicas)

 o mecanismo da dor lenta: o estímulo leva à lise celular – libera enzimas proteolíticas no LEC – estas enzimas clivam globulinas plasmáticas que produzem vários neuropeptídeos de cadeias curtas como p. ex. a bradicinina e a substância P, estas substâncias ativam as terminações nervosas nociceptoras. 

**Fases da dor

Existem 3 estados diferentes da sensação dolorosa :

  ¨Fase 1: Consequente a um estímulo nocivo rápido, sinaliza a presença de uma lesão em potencial. O mecanismo compreende uma via simples de transmissão central para o tálamo e o córtex cerebral.  É uma sensação necessária para o bem estar e a sobrevivência do indivíduo.

¨Fase 2: Expressa a capacidade do sistema nociceptivo normal de responder a estímulos prolongados, os quais tenham produzido lesão tissular e iniciado processo inflamatório. Ocorre a liberação de substâncias excitatórias e faz com que ocorra um processo de sensibilização dos nociceptores, uma diminuição do limiar de excitabilidade, como também descargas aferentes.

    ->A nível central surge um aumento da excitabilidade dos neurônios nociceptores e também instala-se um mecanismo de amplificação central. O processo inflamatório e a estimulação nociceptiva continuada fazem com que se estabeleça um aumento global da excitabilidade central. Essa dor caracteriza-se pelo envolvimento central, o qual se inicia e se mantém devido à presença de descargas contínuas aferentes persistentes.

¨Fase 3:  São representadas por estados dolorosos anormais, os quais se originam freqüentemente de lesões dos nervos periféricos ou SNC. A característica fundamental é uma ausência da relação entre lesão e dor. Enquanto as dores das fases 1 e 2 têm origem em estímulos nocivos ou em lesões periféricas, as da fase 3 são sintomas de enfermidade neurológica, que se manifestam como dores espontâneas, provocadas por estímulos inócuos ou como respostas exageradas a estímulos nocivos de baixa intensidade (hiperalgesia). As dores da fase 3 surgem somente em uma minoria de indivíduos, e podem estar relacionadas a fatores genéticos ou familiares. 

**Transmissão do sinal doloroso para o Sistema Nervoso Central.

Os sinais dolorosos penetram pelas raízes dorsais da medula espinhal e seguem a via somatossensorial igual a do tato grosseiro e da temperatura, via ântero-lateral. No tálamo os sinais alcançam os núcleos ventro basais, onde há distribuição espacial característica __ somatotopia __ representação específica de determinados campos receptivos.

No córtex cerebral, os sinais dolorosos, através de projeções contralaterais chegam ao giro pós-central, na área sensorial somática I.

Existem duas vias de transmissão dos sinais da dor que, justamente, caracterizam os dois tipos de dor:

a) Via neoespinotalâmica: é a via que transmite a dor rápida, formada por fibras do tipo A delta, possui poucas sinapses, chega a pontos específicos do tálamo, filogeneticamente é a via mais evoluída. A sensação dolorosa percebida por esta via é epicrítica, ou seja, é precisa, bem definida, bem localizada, intensificada e discriminada. A dor de origem dentária corresponde a este tipo de dor. Em geral, as estruturas inervadas pelo nervo trigêmeo, quando lesadas excitam o sistema específico de dor (Sistema Neoespino trigêmeo talâmico).

b) Via paleoespinotalâmica: é a via que transmite a dor lenta, formada por fibras do tipo C, amielínicas, são vias multissinápticas. A informação é lenta, gradativa e prolongada, muito difusa. Uma parte das fibras vai ao tálamo e deste ao córtex somestésico, mas a maioria se dirige à formação reticular mesencefálica e, a partir destas áreas, a informação é mandada para: córtex límbico e frontal, hipotálamo, núcleos motores. Esse tipo de dor não consegue ser analisada com precisão, nem sua localização, nem intensidade e caraterísticas (sensibilidade visceral e sensibilidade profunda). Este tipo de dor é acompanhado de intensa reação neuro-vegetativa, emocional, motora e comportamental.

Via Neoespinotalâmica (fibras Ad): caminham da periferia para a medula espinhal entrando na lâmina I de Rexed com decussação imediata, ascendendo para o SRAA e posteriormente para o tálamo (complexo ventrobasal). Do tálamo a informação ascende para o córtex sensorial somático, caracterizando e localizando a dor. O neurotransmissor mais envolvido nestas conexões é o glutamato.

Via Paleoespinotalâmica (fibras C): caminham da periferia para a medula espinhal entrando na lâmina II e III de Rexed (substância gelatinosa) com decussação imediata ascendendo em direção ao SRAA, Tecto do mesencéfalo e substância cinzenta periaquedutal seguindo, posteriormente, para o tálamo e hipotálamo. O neurotransmissor mais envolvido nesta via é a substância P.

**Causas da dor:

a) Tecidos lesados: liberação de substâncias que estimulam nociceptores (bradicinina, potássio, ATP). Estas substâncias não só estimulam os nociceptores químicos, como também diminuem o limiar de nociceptores mecânicos e térmicos. Ex. a lesão tecidual causada pela queimadura do sol faz com que estímulos mecânicos e térmicos, mesmo que leves causem dor – alodinia.

b) Isquemia tecidual: tecido fica muito dolorido quando há bloqueio de fluxo sanguíneo e a dor é mais intensa quanto maior for a atividade do tecido. Ex. se um manguito de medir pressão for colocado no braço e inflado o suficiente para impedir o fluxo sanguíneo, após 3 a 4 minutos iniciará a sensação dolorosa no braço, fazendo o exercício com o braço o tempo diminui muito, 15 a 20 segundos é o suficiente para começar a sentir dor.  As causas da dor provocada pela isquemia pode ser a formação de ácido láctico pelo metabolismo anaeróbico e/ou a formação de outras substâncias como bradicinina devido à lesão.

c) Espasmo muscular: causa um efeito direto, o próprio espasmo estimula mecanoceptores de dor e, também, causa um efeito indireto, pois, com o espasmo, ocorre a compressão dos vasos sanguíneos, causando isquemia e dor.

**Localização da dor

 Dor localizada: se manifesta no próprio local onde está o estímulo.

 Dor irradiada : se manifesta ao longo de um trajeto nervoso onde está ocorrendo o estímulo. 

 Dor referida: se manifesta distante do local onde está ocorrendo o estímulo. Existem várias teorias que tentam explicar a dor referida: A possibilidade de uma única célula nervosa fazer sinapse com várias outras e vice-versa gera um fenômeno conhecido como convergência ou divergência sináptica. O resultado disto é que o SNC pode projetar dor para área diferente daquela onde ocorre o estímulo. A teoria mais comumente encontrada na literatura para explicar a dor referida é a organização metamérica do organismo dos mamíferos durante a vida embrionária. Cada segmento transverso do corpo, chamado de metâmero, compreende uma porção da pele chamada dermátomo, do osso chamada esclerótomo, do músculo chamado miótomo e das vísceras chamada viscerótomo. Cada metâmero recebe inervação oriunda do segmento espinhal correspondente. Com o desenvolvimento do organismo, esta disposição metamérica se modifica e o resultado disto é que na vida adulta a pele e o músculo de um membro, por exemplo, acabam ficando distantes da víscera à qual estavam associados, mas são inervados pela mesma raiz nervosa, daí a dor do infarto ser referida ao braço e à mão. 

**Substâncias Analgésicas:

Exemplos: bradicinina, prostaglandinas, substância P, potássio, histamina, serotonina

SUBSTÂNCIA	FONTE	ENZIMA QUE A SINTETIZA	EFEITO NO NOCICEPTOR
Potássio	Células danificadas		Ativação
Serotonina	plaquetas	Triptofano hidroxilase	Ativação
Bradicinina	plasma	calicreína	Ativação
Histamina	mastócitos		Ativação
Prostaglandinas	Ác. Araquidônico -Células danificadas	cicloxigenase	sensibilização
Leucotrienos	Ác. Araquidônico -Células danificadas	5-lipoxigenase	sensibilização
Substância P	nociceptor		sensibilização